商保创新药发展“卡点”重重，商业健康险如何寻求突破？“十五五”规划其实已经指明方向

「

自去年底首份《商业健康保险创新药品目录》发布，19种高价创新药被纳入，迈出了商保支持创新药的关键一步。不过目录至今执行近三个月，落地情况似乎不容乐观，一方面有药品退市导致目录“缩水”，更关键的是，从医院到保司，整个支付链条上仍存在几个现实的“卡点”。

第一是医院“不敢进”。尽管有“三除外”政策（不计入医保自费率、集采监测、部分DRG/DIP考核），但医院的考核指标众多，高价药会大幅拉高科室的药占比、次均药费等数据，影响绩效考核。此外，在“药品零加成”的政策下，医院也缺乏进药动力。

第二是支付“有死结”。药企承诺给保司的折扣无法体现在医院发票上，这导致了患者需要全款垫付、保司需要全款理赔，谈判带来的红利在支付环节“神秘消失”，商保赔付无法真正发挥其价格优势。

展开剩余64%

第三是保司“有担忧”。商保创新药的“三除外”政策虽然松绑了用药限制，但也拆除了保司过去十分依赖的医保风控防火墙，由于没有足够的创新药赔付数据支持，公司对“赔穿”的风险心存顾虑。

这些真实存在的“卡点”，确实成了商业健康保险承担更大社会责任、获得更快发展的阻碍。既然如此，商保创新药目录的存在还有意义吗？商业健康险在未来又该如何寻求突破呢？

有关于这些问题，大家也无需过于悲观，因为今年的“十五五”规划纲要，已经从国家顶层战略层面为商业健康险支持创新药发展指明了方向。

“十五五”规划纲要第三十九章第三节提出：“完善创新药目录，鼓励商业保险扩大创新药支付范围。”这无疑是国家最高层级的战略定调。

一方面它明确了商保的战略地位，这标志着商业健康险在创新药支付体系中，不再是边缘的补充，而是被国家寄予厚望的主力军之一，其角色从被动理赔转向了主动参与构建支付生态。

另外一方面，这种战略背后，也隐含了国家未来在医保和商保层面“打通结算”的决心，而“打通结算”也恰恰是应对前面提到“三个卡点”的核心关键。

在今年的两会上，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡女士给出了几个提案，都能非常有效应对前面提到的“三个卡点”。

再如针对支付“有死结”，吴凡女士呼吁推行“医保商保一站式结算”——借鉴上海、浙江等地试点，建立全国统一结算平台，目标是实现患者结算时商保赔付实时抵扣，保司直接按折扣价与医院结算，这便能彻底解决患者垫资、药企折扣无法合规落地的核心难题，大幅提升用户体验。

综合来看，当我们把“十五五”规划的宏伟蓝图与两会提案的具体路径相结合，就能清晰地看到，虽然眼前商保创新药的推动存在不少的“卡点”，但是不可否认的是，商业健康险正在进入医疗支付的核心地带，未来必将更深度地融入国家多层次医疗保障体系，成为破解居民“用不起好药”难题的关键力量。

就让我们大家一起期待这一天的早日到来吧！